第四十三章胰腺疾病
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1.急性胰腺炎：病因和发病机制，病理，临床表现，辅助诊断，诊断与鉴别诊断，主要并发症，非手术治疗，手术治疗适应症及手术方式（包括内外科大纲要求）。
2.胰腺癌与壶腹周围癌：临床表现，诊断，治疗。
第一节解剖生理概要
胰腺是位于腹膜后的一个狭长的器官，从右到左横跨1～2腰椎的前方，（胰腺长10～20cm，宽3～5cm，厚1.5～2.5cm，重75～g。）（9版删减）分为胰头、颈、体、尾4部分，各部无明显界限，临床上常将体尾部作为一个解剖单位。除胰尾被浆膜包绕外，其余部分均位于腹膜后。因此胰腺病变的表现往往比较深而隐蔽。胰头较为膨大，被C形十二指肠环包绕，（9版新增：其上后部有胆总管穿过，）其下部经肠系膜上静脉后方向左突出至肠系膜上动脉右侧，称钩突。肠系膜上静脉前方的部分胰腺称为胰颈。胰颈和胰尾之间为胰体，占胰的大部分，其后紧贴腰椎体，当上腹部钝挫伤时受挤压的机会最大。胰尾是胰左端的狭细部分，行向左上方抵达脾门，重要解剖标志是其后方也有腹膜包绕。
主胰管（Wirsung管），直径约2～3mm，横贯胰腺全长，由胰尾行至胰头，沿途接纳小叶间导管。约85%的人胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大部分称Vater壶腹，开口于十二指肠乳头，其内有Oddi括约肌；一部分虽有共同开口，但两者之间有分隔；少数人两者分别开口于十二指肠（图46-1）。这种共同开口或共同通道是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。在胰头部胰管上方有副胰管（Santorini管），通常与（主）胰管相连，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠副乳头。
胰头血供来源于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠前、后动脉弓。胰体尾部血供来自于脾动脉的分支胰背动脉和胰大动脉。通过胰横动脉构成胰腺内动脉网（图46-2）。
胰的静脉多与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。
胰腺的淋巴引流起自腺泡周围的毛细淋巴管，在小叶间汇成稍大的淋巴管，沿伴行血管达胰表面，（注入胰上、下淋巴结与脾淋巴结，然后注入腹腔淋巴结。）（9版改为：注入胰十二指肠前方、后方、胰腺上缘淋巴结与脾门淋巴结。）胰的多个淋巴结群与幽门上下、肝门、横结肠系膜及腹主动脉等处淋巴结相连通。胰腺受交感神经和副交感神经的双重支配，交感神经支配胰腺的疼痛，副交感神经传出纤维对胰岛、腺泡和导管起调节作用。
胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺的外分泌为胰液，是一种透明的等渗液体，每日分泌约～ml，pH为7.4～8.4。其主要成分为由腺泡细胞分泌的各种消化酶以及由（中心腺泡细胞和）（9版删减）导管细胞分泌的水和碳酸氢盐。胰消化酶主要包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胰淀粉酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。
生理状态下，腺泡细胞合成的酶是以酶原形式存储在细胞内的酶原颗粒中，有些酶如胰蛋白酶原和糜蛋白酶原释放到胰管及十二指肠腔内可被十二指肠黏膜合成、分泌的肠激酶激活，激活的胰蛋白酶在蛋白消化中起到重要作用。
胰液分泌受迷走神经和体液的双重控制，以体液调节为主。胰腺的内分泌来源于胰岛。胰岛是大小不等、形状不定的细胞团，散布于腺泡之间。（胰腺约有万个胰岛，）（9版改为：胰腺约有到个胰岛）主要分于胰体尾。胰岛有多种细胞，以β（B）细胞为主，分泌胰岛素；其次是α（A）细胞分泌胰高糖素，以及δ（D）细胞分泌生长抑素；还有少数PP细胞分泌胰多肽、G细胞分泌促胃液素（胃泌素）和D1细胞分泌血管活性肠肽（VIP）等。
第二节胰腺炎
一、急性胰腺炎
急性胰腺炎（acutepancreatitis）是一种常见的急腹症。按病理改变过程分类可分为水肿性和出血坏死性急性胰腺炎，前者约占80%～90%。按临床病情分为轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎，后者约占10%～20%。前者病情轻，有自限性，预后好，死亡率1%；而后者则病情险恶，常常涉及全身多个脏器，死亡率高达10%～30%。
急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上，称胆源性胰腺炎。
1.胆道疾病胆道结石可阻塞胆总管末端，此时胆汁可经“共同通道”反流入胰管，动物实验显示胆盐可直接导致腺泡细胞钙离子增高，引起腺泡细胞坏死或胰管内高压诱发急性胰腺炎。
造成胆总管末端阻塞的原因还有胆道蛔虫以及因炎症或手术器械引起的十二指肠乳头水肿或狭窄、Oddi括约肌痉挛等。
2.过量饮酒是常见病因之一。
乙醇能直接损伤胰腺，还可以刺激胰液分泌，引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，其结果造成胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进入腺泡周围组织。此时胰蛋白酶原被胶原酶激活成胰蛋白酶，后者又激活磷脂酶A、弹力蛋白酶、糜蛋白酶和胰舒血管素等对胰腺进行“自我消化”，乙醇触发炎症传导通路中核因子NF-κB，使得TNF-α、IL-1和调节细胞凋亡相关的半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶生成增加，加之乙醇可降低胰腺血流灌注等综合因素，结果发生急性胰腺炎。
3.十二指肠液反流当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流。十二指肠内压力增高的原因有：（穿透性十二指肠溃疡、）（9版删减）十二指肠憩室、环状胰腺、十二指肠炎性狭窄、胰腺钩突部肿瘤、胃大部切除术后输入袢梗阻、蛔虫性感染和其他梗阻因素。
4.代谢性疾病高脂血症性胰腺炎（高脂蛋白血症Ⅰ、Ⅳ或Ⅴ型）和高钙血症（甲状旁腺功能亢进）。
5.医源性因素内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可导致2%～10%病人发生胰腺炎。（9版新增：胰管空肠吻合口狭窄也可能导致残余胰腺炎。）
（9版新增：肿瘤胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）、胰腺癌等可以导致胰管梗阻从而发生急性胰腺炎。）
6.某些药物（磺胺类药物、）（９版删减）5-氨基水杨酸、硫唑嘌呤、6-巯嘌呤、阿糖胞苷、双脱氧肌苷、利尿剂如呋塞米、噻嗪化物；雌激素、甲硝唑、（红霉素、）（９版删减）丙戊酸、对乙酰氨基酚等药物可导致急性胰腺炎。
7.创伤上腹部钝器伤、贯通伤、手术操作创伤等。
8.胰腺血液循环障碍低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎以及血液粘滞度增高等因素均可造成胰腺血循环障碍而发生急性胰腺炎。
9.其他如饮食、感染以及与妊娠有关的代谢、内分泌和自体免疫性疾病等也可能是胰腺炎的发病因素。
急性胰腺炎的发病机制比较复杂，至今尚未完全阐述。大多数研究认为急性胰腺炎是腺泡内胰酶异常激活的结果。腺泡内的胰酶激活诱导胰腺实质的正常自身消化。由此，胰腺细胞释放炎性因子，诸如肿瘤坏死因子TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6和抗炎介质如IL-10、IL-1受体阻断剂，可引起炎症的级联反应。炎症的级联反应在约80%～90%病人是自限性的，但严重时可导致胰腺局部出血和坏死，甚至出现全身炎症反应综合征导致多脏器功能衰竭。
基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。
1.急性水肿性胰腺炎病变轻，多局限在体尾部。胰腺肿胀变硬，充血，被膜紧张，胰周可有积液。腹腔内的脂肪组织，特别是大网膜可见散在粟粒状或斑块状的*白色皂化斑（脂肪酸钙）。腹水为淡*色，镜下见间质充血、水肿并有炎性细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死。
2.急性出血坏死性胰腺炎病变以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，分叶结构模糊，坏死灶呈灰黑色，严重者整个胰腺变黑。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后可出现广泛组织坏死。腹腔内或腹膜后有咖啡或暗红色血性液体或血性混浊渗液。镜下可见脂肪坏死和腺泡破坏，腺泡小叶结构模糊不清。间质小血管壁也有坏死，呈现片状出血，炎细胞浸润。晚期坏死组织合并感染可形成胰腺或胰周脓肿。
由于病变程度不同，病人的临床表现也有很大差异。
1.腹痛是本病的主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移。病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。
2.腹胀与腹痛同时存在。是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。腹膜后炎症越严重，腹胀越明显。腹腔积液时可加重腹胀。病人排便、排气停止。腹内压增高可导致腹腔间隔室综合征（abdominal
病*性脑炎是小儿常见的神经系统感染性疾病之一，正确的诊断、治疗和质量控制一直是个挑战；美、英、欧、澳大利亚先后于年至年发布了脑炎诊断、治疗指南，对于指导临床医师处理病*性脑炎有重要的参考价值，现综合上述指南并复习相关文献，将病*性脑炎患儿的管理介绍如下。
1脑炎与脑病的定义脑炎是指与神经功能障碍相关的脑实质炎症。国际上脑炎定义为持续精神状态改变（如精神行为异常、意识水平下降、性格改变）超过24h，并排除由其他原因引起的脑病；同时符合其他3条标准：（1）出现临床表现前或后72h发热≥38℃；（2）癫痫发作不完全归因于已存在的癫痫；（3）新发的局灶性神经系统表现；（4）脑脊液白细胞计数≥5个/μL；（5）神经影像学提示新出现的脑实质异常；（6）与脑炎一致的脑电图异常。值得注意的是，个别情况下头痛、发热、脑脊液细胞增多等脑炎的预期表现可能会不存在，另本定义中脑脊液白细胞≥5个/μL是成人标准，还应注意不同年龄段标准不同，如新生儿≥20个/μL，婴幼儿≥10个/μL。
脑病是指脑功能紊乱，不是直接的结构紊乱或炎症过程，而是通过代谢过程介导的精神状态改变、意识错乱、定向障碍、行为变化或其他认知障碍，可由中*、全身器官功能障碍（如肝脏、胰腺）、物质滥用、代谢疾病或脑以外的全身性感染等引起。
2脑炎的分类脑炎的病因可分为感染性因素（直接或间接）和非感染性因素。直接感染可由多种病原引起，如病*、细菌、肺炎支原体、寄生虫和真菌。间接感染主要指急性播散性脑脊髓炎，为急性脱髓鞘过程。非感染性因素包括抗体介导的脑炎，如自身免疫性脑炎。根据脑炎的病因分为病*性脑炎、细菌性脑炎、肺炎支原体脑炎等，大部分病*性脑炎为急性，但特定的病*感染可表现为亚急性或慢性过程，特别是免疫功能低下的患者。根据病情轻重，又可分为轻、重度脑炎，重症脑炎符合以下条件之一：（1）频繁惊厥或持续状态；（2）意识障碍，Glasgow评分8分；（3）肢体瘫痪，精神行为异常；（4）脑干症状；（5）严重或持续颅内压增高；（6）多器官功能受损至衰竭。重症脑炎多遗留后遗症。
3病*性脑炎的病原学多数免疫功能正常的病*性脑炎病因可能为肠道病*、疱疹病*、呼吸道病*、轮状病*、流行性腮腺炎病*、麻疹病*、风疹病*、虫媒病*、蜱媒病*等。病史采集非常重要，有助于明确病因，年龄、免疫力、地理位置和暴露因素等均会影响疾病进展。新生儿应注意单纯疱疹病*2、巨细胞病*、肠道病*，婴儿及儿童应注意疱疹病*及肠道病*，与出疹性疾病有关的柯萨奇病*或肠道病*71型脑炎、水痘带状疱疹病*脑炎、风疹病*脑炎、麻疹病*脑炎、人类疱疹病*6脑炎，前期或后期腮腺大应警惕腮腺炎脑炎，与呼吸系统疾病有关的流感病*、副黏病*脑炎等，与腹泻有关的轮状病*或埃可病*脑炎等，与口周疱疹有关的单纯疱疹病*脑炎。
4怀疑病*性脑炎的处理步骤具体见图1。
5脑脊液检查在病*性脑炎诊断中的价值为明确疑似病*性脑炎儿童的诊断和排除其他病因，除非有禁忌证，疑似病*性脑炎的儿童均要行腰椎穿刺，留取脑脊液完成脑脊液常规、生化、细胞形态学、病原学检查。腰椎穿刺前需注意其禁忌证：（1）放射学禁忌证：①显著脑组织移位或肿胀；②基底池密；③已做出其他诊断；如果腰椎穿刺延迟6h，早期静脉滴注阿昔洛韦。（2）临床禁忌证：①中重度意识损害；②局灶神经体征；③异常体位或姿势；④视乳头水肿；⑤惊厥发作后，直至稳定才能做；⑥与高血压相关的心动过缓；⑦异常娃娃眼运动；⑧免疫功能低下或腰椎穿刺部位皮肤感染；⑨休克或呼吸功能不全；⑩凝血异常（如血小板计数×10^9儿；抗凝治疗）。
病*性脑炎脑脊液葡萄糖正常，蛋白轻度或中度升高，白细胞轻度或中度增多，以单个核细胞为主，少数在疾病早期中性粒细胞占优势，但多很快消失，少部分患者脑脊液正常或白细胞、蛋白明显升高。脑脊液蛋白定性受白细胞计数影响，应以脑脊液生化为准。腰椎穿刺损伤也会影响白细胞计数和蛋白浓度，应去除影响因素。根据需要进一步完善脑脊液单纯疱疹病*PCR、肠道病*PCR等检查，也可同时做外周血相关病*抗体。有研究提出病*性脑炎脑脊液中基质金属蛋白酶-9、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平升高，可作为脑脊液检查的常规项目。
6影像学检查在病*性脑炎诊断中的价值CT和MRI是评价脑炎患者最常用手段，MRI更灵敏，更具有特异性，有助于检测脑炎早期改变，弥散加权成像优于常规MRI。部分患者MRI可能会最初表现正常或一直保持正常。单纯疱疹病*脑炎患者可能出现颞叶异常信号，双侧颞叶受累基本可以确诊为单纯疱疹病*脑炎，但这可能是晚期表现。脑脊液PCR诊断为单纯疱疹病*性脑炎患者中，超过90％可以在MRI检测中发现异常。MRI的病变性质和损害程度是单纯疱疹病*脑炎预后的重要因素。
7脑电图检查在病*性脑炎诊断中的价值78％的病*性脑炎患者的脑电图是异常的，脑电图异常表现通常早于影像学表现。脑电图可以辅助诊断脑炎时轻微癫痫发作，确定异常行为是精神原因还是脑炎早期表现。单纯疱疹病*脑炎的脑电图异常包括非特异性弥漫性高幅慢波，有时出现颞叶棘波活动、单侧周期性痫样放电，但在其他病*性脑炎和非感染性疾病中也可以出现单侧周期性痫样放电，如亚急性硬化性全脑炎。
8病*性脑炎的鉴别诊断病*性脑炎应与下列疾病相鉴别：病变未累及脑实质的细菌、病*、真菌、结核性脑膜炎；脑脓肿和其他形式颅内化脓性感染；感染相关性脑病；缺血性或出血性脑血管意外，脑血管炎；高血压脑病，包括可逆性后部脑病综合征；原发性中枢神经系统肿瘤或转移瘤；血液系统恶性肿瘤；乙醇、*品等引起的脑病；其他药物（特别是抗精神病药、环孢素）引起的脑病；肝、肾功能障碍、低血糖、低钠血症、低钙血症、硫胺素缺乏、威尔逊病等代谢性脑病；视神经脊髓炎、多发性硬化等脱髓鞘疾病；桥本脑病/类固醇反应性脑病与自身免疫性甲状腺炎、肾上腺皮质危象等内分泌疾病；精神病；癫痫；创伤性脑损伤；肠套叠等。
9病*性脑炎的治疗9.1经验抗病*药物的选择很多病*可引起脑炎，但病*性脑炎特异性抗病*治疗通常只适用于由疱疹病*引起的疾病，尤其是单纯疱疹病*脑炎。越早开始对单纯疱疹病*脑炎进行治疗，导致死亡或严重后遗症的可能性会降低，在等待诊断结果的同时，应尽快对所有疑似病*性脑炎患者使用阿昔洛韦。
9.2已证实某种病*性脑炎时，抗病*药物的选择具体见表1。肠道病*、虫媒病*、腺病*、蜱媒病*、流行性腮腺炎病*、风疹病*等无特异性抗病*药物，主要为支持治疗，可适当应用丙种球蛋白和糖皮质激素。单纯疱疹病*、水痘带状疱疹病*应用阿昔洛韦。巨细胞病*、人类疱疹病*6应用更昔洛韦和膦甲酸钠。麻疹病*应用利巴韦林，亚急性硬化性全脑炎时鞘内注射利巴韦林。流感病*可应用奥斯米韦。
9.3抗病*药物以外的其他治疗
9.3.1糖皮质激素的应用有文献对45例使用阿昔洛韦治疗的单纯疱疹病*脑炎患者进行了一项非随机性、回顾性研究，该项研究显示没有使用糖皮质激素的患者预后较差。国内有研究报道糖皮质激素能改善病*性脑炎预后，糖皮质激素能减轻单纯疱疹病*性脑炎的临床症状，提高生存率。
9.3.2丙种球蛋白的应用脑炎治疗指南中提到丙种球蛋白可作为肠道病*等感染引起的病*性脑炎的支持治疗。索*芳报道病*性脑炎应用丙种球蛋白取得较好效果，但均不是随机对照试验且样本量少，丙种球蛋白的确切效果还需进一步大样本研究。
9.3.3抗癫痫药物的应用静脉注射抗癫痫药物如苯巴比妥钠控制癫痫发作，癫痫发作频繁患者可以考虑应用卡马西平、奥卡西平等抗癫痫药物。癫痫持续状态患者可以应用咪达唑仑维持治疗。
9.3.4外科干预即将发生脑疝的颅内压增高是病*性脑炎患者的手术指征。部分单纯疱疹病*脑炎案例已经证实这种干预措施可以改善预后。
9.3.5一般治疗病*性脑炎需住院治疗，危重患者应收入重症监护病房。支持治疗是病*性脑炎治疗的重要基础，应注意呼吸、心律，体液平衡及并发症的发生，包括脑梗死、脑静脉血栓形成、血管升压素异常分泌综合征、吸入性肺炎、上消化道出血、尿道感染和弥散性血管内凝血、下肢深静脉血栓形成和继发性细菌感染等，及时对症处理。
严重免疫抑制、狂犬病脑炎、发疹性脑炎、传染性病*引起的脑炎注意隔离。
9.3.6康复治疗临床上更重视病*性脑炎急性期药物治疗，而忽视了急性期康复治疗，早期康复治疗对预防功能障碍和残疾有效，尤其是有肢体瘫痪、意识障碍时间长、颅神经麻痹和脑电图高度异常等患者。谢金萍和孙艺观察了80例肢体运动障碍的病*性脑炎，结果早期康复干预结合高压氧治疗，有助于改善肢体痉挛及肢体运动功能恢复。
10病*性脑炎诊治过程中质量控制的初步探讨参照文献介绍的婴儿痉挛质量控制指标制定办法，结合图1脑炎诊治流程，本研究提出病*性脑炎诊疗过程中的质量控制，供探讨：（1）所有怀疑病*性脑炎患者必须住院，并在6h内评估并尽可能完成脑脊液检查，如不能完成脑脊液检查，应在6h内应用阿昔洛韦；（2）脑脊液检查尽可能明确病原，针对病原治疗；（3）最好能在24-48h完成头颅MRI检查；（4）注意适时应用糖皮质激素、丙种球蛋白、抗癫痫药物；（5）应注重急性期的支持治疗；（6）严重情况下的外科干预，早期康复是有益的；（7）注意复查脑脊液时的病原学检查以利于考虑抗病*治疗疗程。
总之，病*性脑炎是儿童神经系统疾病中的危急重症，早期诊断、正确治疗、合理质量控制能改善一些病*性脑炎患者的预后，提高生活质量。
中华实用儿科临床杂志年12月第30卷第23期
作者：余婕郭虎郑帼（南京医科医院神经内科）
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