不孕症
1.不孕症
（1）病因（2）诊断（3）防治
熟悉
②③③
2.辅助生殖技术
（1）人工授精（2）体外受精与胚胎移植（3）卵母细胞浆内单精子注射（4）配子移植技术
掌握熟悉了解了解
③
不孕症
不孕症是指——夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。我国不孕症发病率为7%～10%。
□原发性不孕——指婚后未避孕而从未妊娠者；
□继发性不孕——指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者。
注意：
能怀孕而无正常足月分娩的——为不育。
如：流产、早产、死胎、死产、宫外孕等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。
不孕原因不明——“未找到原因”
只要还未进行腹腔镜与开腹手术，只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。
不明原因性不孕——“谜”
进行过腹腔镜与开腹手术，依然没有找到原因。
（一）女性不孕因素
1.卵巢功能障碍
（1）排卵功能障碍：中枢神经系统性无排卵、下丘脑性无排卵、垂体性无排卵、卵巢性无排卵、多囊卵巢综合征（PCOS）、卵泡*素化不破裂综合征（LUFS）等。
（2）*体功能不全：子宫内膜发育迟缓，与胚胎的发育不能同步，不利于植入。
（3）全身性疾病：重度营养不良、甲亢甲减等。
※补充讲解：如何促排卵？
（1）枸橼酸氯米芬（CC）——促泡长
（2）来曲唑——促泡长（超说明书用药）
（3）尿促性素（hMG）——促泡长
（4）绒促性素（hCG）——促泡排
（1）氯米芬（CC）——促泡长！首选！
①适应证：适用于体内有一定水平雌激素的无排卵患者。
②机制：阻断内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用。
③给药方法：于出血第5日起，每日50～mg，连续5日。
一般连用3个月，不宜长期应用。
④注意：若内源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。（氯米芬+低剂量雌激素）
⑤不良反应：卵子质量欠佳、*体功能不足、*素化未破裂综合征（LUFS）、对宫颈黏液的抗雌激素影响
（2）来曲唑
（3）促性腺激素
①适用于：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者。
②制剂：
1）尿促性素（hMG）-〖每支含FSH及LH各75U〗
2）卵泡刺激素（FSH）-〖尿提取FSH〗
-〖纯化FSH〗
-〖基因重组FSH〗
3）绒促性素（hCG）
③方案：常用hMG或FSH和hCG联合用药促排卵。
◆于撤药性出血第3～5日开始。
◆hMG或FSH每日剂量75～U。
◆卵巢无反应，每隔7～14日增加半支（37.5IU），直到B超下见优势卵泡，最大IU/d。
◆待优势卵泡达成熟标准时，再使用hCG～U促排卵。
◆注射后2日内性交。
④并发症：
◆多胎妊娠
◆卵巢过度刺激综合征（OHSS）
卵巢过度刺激综合征
OHSS——多个卵泡发育、雌激素水平过高、颗粒细胞*素化，引起全身血流动力学变化。
OHSS主要病理改变：全身血管通透性增加，
血液中水分进入体腔。
OHSS临床表现：腹、胸腔积液；
血液浓缩、血栓形成；
严重者可死亡。
OHSS治疗：增加血浆胶体渗透压（扩容）为主，
防止血栓形成为辅。
2.输卵管因素是不孕症最常见因素。
（1）炎症：输卵管管腔黏连、狭窄、纤毛破坏
（2）子宫内膜异位症：可以导致盆腔粘连进而引起输卵管功能障碍。
（3）输卵管先天发育不全、绝育术及宫外孕手术后，也可引起输卵管因素致成不孕。
3.子宫因素
（1）先天性畸形
（2）黏膜下子宫肌瘤
（3）子宫内膜息肉、子宫内膜炎
（4）子宫内膜结核
（5）子宫内膜损伤人工流产、中期引产或足月产后刮宫手术等，可引起Asherman综合征。
4.子宫内膜异位症
子宫内膜异位症患者中不孕率高达40%；
◆盆腔广泛粘连——子宫、输卵管、卵巢的粘连，影响卵子的排出、捡拾以及精子和受精卵的运行而导致不孕；
◆还可能引起——*体功能不全、卵泡*素化不破裂综合征以及患者的细胞或体液免疫功能异常。
5.宫颈因素
——宫颈黏液量与性状在月经周期中受雌、孕激素刺激而改变，与精子进入宫腔密切相关。
（1）宫颈重度糜烂、雌激素不足——可影响黏液的量与性状，而影响精子穿入。
（2）宫颈息肉、宫颈肌瘤堵塞——也影响精子穿入。
（3）宫颈外口过分狭窄——也可因烧灼治疗宫颈糜烂后形成而致不孕。
（二）男性不孕因素
1.精液异常
如排出精液中无精子，或精子数目过少、畸形过多，活动力过弱均可形成不孕。影响精子生成的原因有：
（1）先天发育异常：先天性睾丸发育不全，双侧隐睾等。
（2）慢性消耗性疾病：长期营养不良，慢性中*（吸烟、酗酒、癌症化疗药物、某些治疗药物）。
（3）精神过度紧张：可影响精子生成。
（4）局部因素：腮腺炎合并睾丸炎所致睾丸萎缩，组织结构被破坏。精索静脉曲张常也影响精子质量。
2.阻塞性无精
——如：附睾输精管结核致成的输精管阻塞，先天性输精管缺如。
3.性功能异常
——如：生理或心理因素引起的勃起不足、阳痿。精液射向膀胱内的逆向射精。
4.内分泌功能障碍
——如：男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺、肾上腺功能障碍可影响精子生成。
（三）免疫性不孕
由于精子、精浆、卵子透明带等，可作为抗原产生自身免疫或同种免疫。
1.精子免疫
炎症、损伤使睾丸、附睾、输精管部位的屏障受损——可形成自身精子抗体。
2.女方体液免疫异常
女性生殖道黏膜的破损可使精子抗原通过女性生殖道上皮屏障，使女方形成血清抗精子抗体（AsAb）——AsAb可阻止精子穿过宫颈黏液而影响精子运输。
不孕妇女血清中存在抗卵子透明带抗体（AZP）——可以与卵透明带起反应，封闭精子受体，干扰精子与透明带结合。
3.子宫内膜局部细胞免疫异常。
抗子宫内膜抗体（AEMAb）
（四）男女双方因素
1.缺乏性生活基本知识。
2.双方过度精神紧张。
不孕症伴有痛经常发生于
A.卵巢囊肿
B.子宫内膜异位症
C.多囊卵巢综合征
D.子宫内膜炎
E.子宫肌瘤
『正确答案』B
导致宫腔粘连症的原因不包括
A.宫腔感染
B.损伤性刮宫
C.畸形子宫矫正术后
D.子宫黏膜下肌瘤切除术后
E.子宫浆膜下肌瘤切除术后
『正确答案』E
输卵管阻塞造成不孕与下列哪项无关
A.阑尾炎
B.盆腔炎
C.结核性腹膜炎
D.子宫内膜异位症
E.结肠炎
『正确答案』E
通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键。
一、男方检查
二、女方检查
三、免疫学检查
一、男方检查
√病史采集：询问既往有无慢性病病史，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难……
√体格检查：包括全身检查和生殖系统检查；
√精液常规检查：是不孕夫妇首选的检查项目——需行2～3次精液检查，以明确精液质量。
二、女方检查
1.问病史
2.体格检查 注意检查第二性征及内、外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等。
3.女性不孕特殊检查
第一组：B超+卵巢功能检查——简单
第二组：输卵管通畅试验——手术
第三组：宫腔镜检查、腹腔镜检查——最后
第一组：检查卵巢功能的方法有哪些？
常用的方法有：
●B超
●经前诊断性刮宫（子宫内膜组织学检查）
●女性激素测定
●基础体温测定
●阴道细胞涂片
●宫颈黏液检查
●基础体温测定：单相——无排卵；
双相——有排卵。
●阴道细胞涂片：角化细胞随雌激素轻、中、重度影响分别占20%、20%～60%及60%以上。
●宫颈黏液检查：羊齿植物状结晶——E影响；
椭圆体状结晶——P影响。
●经前诊断性刮宫（子宫内膜组织学检查）：
增殖期改变——提示无排卵。
分泌期改变——有排卵；
分泌特征落后2天——诊断*体功能不足；
●女性激素测定：
排卵障碍和年龄≥35岁女性均应行基础内分泌测定；
于月经周期第2～4日测定FSH、LH、E2——可反映卵巢的储备功能和基础状态
排卵期LH测定——有助于预测排卵时间；
*体期P测定——有助于提示有无排卵、评估*体功能。
●FSH——闭经患者血FSH＞40IU/L提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。
●LH——排卵前血LH水平波动在5～10IU/L，排卵前血LH上升，较LH基值增加1倍为起始峰，约16小时达峰值（40～IU/L），则80%以上在24小时内排卵。
●P——血孕酮水平大于16nmol/L（5ng/ml）提示已排卵；
*体中期血孕酮浓度应高达31.8nmol/L（10ng/ml），低于此值可以认为*体功能不足。
●TSH——反映甲状腺功能——高了甲减，低了甲亢
●PRL——高了——高催乳素血症，考虑垂体病变
●T——高了——存在高雄激素血症，考虑PCOS
第二组：输卵管通畅试验：
常用方法有：输卵管通液术、
子宫输卵管碘油造影、
子宫输卵管超声造影。
1.目的：
（1）了解输卵管通畅程度，多用于男方精液正常，怀疑输卵管堵塞者不孕症的诊断。
（2）对输卵管黏膜轻度粘连有疏通治疗作用。
（3）检查输卵管再通术、成形术、绝育术后效果。
2.检查时间：月经干净后3～7天。
3.禁忌证
（1）急性炎症期；
（2）月经期或有不规则阴道流血；
（3）可疑妊娠；
（4）严重的全身性疾病，如心肺功能异常，不能耐受手术；
（5）体温高于37.5℃。
4.术前准备：
（1）术前3天禁性生活；
（2）术前半小时肌内注射阿托品0.5mg解痉；
（3）患者排空膀胱。
5.方法：
（1）常用器械
（2）常用液体
生理盐水或抗生素溶液（庆大霉素8万U、地塞米松5mg、透明质酸0U、注射用水20ml），可加用0.5%利多卡因2ml以减少输卵管痉挛。
（3）操作步骤
1）取膀胱截石位，常规消*外阴、阴道，铺无菌巾，双合诊了解子宫位置和大小。
2）消*宫颈，沿宫腔方向放入宫颈导管。
3）用Y形管将宫颈导管与压力表、注射器相连。
4）用注射器向宫颈导管内推注液体，压力不超过mmHg。
注意：观察推注时阻力大小、液体是否回流、患者下腹部是否疼痛等。
5）术毕取出导管、再次消*宫颈、阴道，取出窥器。
6.结果判定：
（1）输卵管通畅——顺利推注20ml生理盐水无阻力，压力维持在60～80mmHg以下，或开始稍有阻力，随后阻力消失，无液体回流，患者也无不适感，提示输卵管通畅。
（2）输卵管阻塞——勉强注入5ml生理盐水即感有阻力，压力表见压力持续上升而无下降，患者感下腹胀痛，停止推注后液体又回流至注射器内，表明输卵管阻塞。
（3）输卵管通而不畅——注射液体有阻力，再经加压又能推进，说明轻度黏连已被分离，患者感轻微腹痛。
1.适应证：
（1）了解输卵管——是否通畅及其形态、阻塞部位；
（2）了解宫腔形态——确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔黏连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等；
（3）内生殖器结核非活动期；
（4）不明原因的习惯性流产——了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。
2.禁忌证：
（1）内外生殖器急性或慢性炎症亚急性发作时。
（2）月经期或子宫出血者。
（3）有严重的心、肺疾患者。
（4）对碘过敏者。
（5）产后、流产、刮宫术后6周内。
3.检查时间：选择在月经干净后3～7天。
4.术前准备：
（1）碘油过敏实验：用2.5%碘液在前臂涂抹直径1cm后划痕，观察30分钟至1小时；
（2）术前半小时肌内注射阿托品0.5mg解痉；
（3）术前排空膀胱，便秘者术前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象。
5.操作步骤：
（1）造影剂
油剂（40%碘化油）
水剂（76%泛影葡胺液）
优点
●密度大、显影好、●刺激小、过敏少
●吸收快、●检查时间短
缺点
●检查时间长●吸收慢●易引起异物反应，形成肉芽肿或油栓
●子宫输卵管边缘部分显影欠佳，细微病变不易观察●注药时有刺激性疼痛
（2）操作步骤
1）体位、消*——同输卵管通液术。
2）将造影剂充满宫颈导管，排出空气，沿宫腔方向将其置入宫颈管内。
①徐徐注入碘化油，在X线透视下观察碘化油流经输卵管及宫腔情况并摄片。24小时后再摄盆腔平片，以观察腹腔内有无游离碘化油。
②若用泛影葡胺造影，应在注射后立即摄片，10～20分钟后第二次摄片，观察泛影葡胺液流入盆腔的情况。
6.造影结果评价：
即时透视或摄片
24h后摄片
正常
●宫腔呈倒三角，双侧输卵管显影形态柔软
●盆腔内见散在造影剂
宫腔异常
●患子宫内膜结核时——子宫失去原有倒三角形态，内膜呈锯齿状不平；●子宫黏膜下肌瘤时——可见宫腔充盈缺损；●子宫畸形时——有相应显示
输卵管异常
●输卵管结核——显示输卵管形态不规则、僵直或呈串珠状，有时可见钙化点；●输卵管积水——见输卵管远端呈气囊装扩张；●输卵管发育异常——可见过长或过短的输卵管、异常扩张的输卵管、输卵管憩室等
●未见盆腔内散在造影剂，说明输卵管不通
7.注意事项：
（1）造影后2周内禁性交和盆浴，
（2）适当应用抗生素，预防感染。
（3）造影剂充盈宫颈导管时必须排净空气，以免空气进入宫腔造成充盈缺损，引起误诊
（4）透视下发现造影剂进入异常通道，同时患者出现咳嗽，应警惕发生油栓，立即停止操作，取头低脚高位，严密观察。
（5）有时因输卵管痉挛造成输卵管不通假象，必要时重复进行。
8.注意鉴别输卵管痉挛：注入造影剂后子宫角圆钝而输卵管不显影，则考虑输卵管痉挛。
解决方法：
è方法一：保持原位，肌内注射阿托品0.5mg，20分钟后再透视、摄片；
è方法二：停止操作，下次摄片前先使用解痉药物。
第三组：宫腔镜、腹腔镜
三、免疫学检查
1.性交后试验
2.精子免疫学检查
一、首先应改善患者全身状况
二、病因治疗（内分泌治疗）
三、不明原因性不孕的治疗
四、辅助生殖技术
二、病因治疗（内分泌治疗）
1.氯米芬（CC）——是首选的诱发排卵药物。
2.绝经后促性腺激素（hMG）——促泡长！
3.高度纯化的FSH——促泡长！
4.绒毛膜促性腺激素（hCG）——促泡排！
5.高催乳素血症——溴隐亭
6.*体功能支持——可在基础体温上升3天后，给予*体酮10～20mg或hCG0～IU，3～4次。
7.改善宫颈黏液——于月经周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，连续10天，使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。
三、不明原因性不孕的治疗
对于年轻、卵巢功能良好女性——可期待治疗，但一般试孕不超过3年；
年龄超过30岁、卵巢储备开始减退的患者——则建议试行3～6个周期宫腔内夫精人工授精作为诊断性治疗，若仍未受孕则可考虑体外受精-胚胎移植。
常规对女性不孕症有关卵巢功能的检查中，下列哪项是不必要的
A.宫颈黏液涂片检查
B.阴道细胞学检查
C.基础体温测定
D.经前诊刮或子宫内膜活检
E.腹腔镜检查
『正确答案』E
女性，29岁，发育良好，夫妇同居，婚后3年未孕，基础体温双相。内膜活检见分泌期图像，输卵管通畅，男子精液检查常规示正常。进一步应选择适当日期作下列何项试验
A.阴道镜检查
B.腹腔镜检查
C.宫-腹腔镜联合检查
D.宫腔镜检查
E.超声检查
『正确答案』C
（1～3题共用备选答案）
A.宫腔镜
B.B超
C.腹腔镜
D.妇科内分泌检查
E.子宫输卵管通液或造影
1.某患者反复自然流产病史，B超可疑宫腔粘连，应选
2.继发不孕患者，31岁，有盆腔炎病史，首选
3.某不孕患者B超提示卵巢多囊状，需进一步检查
『正确答案』1.A，2.E，3.D
加VX
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